Inscription en ligne

Pour compléter votre inscription, vous devez vous présenter au secrétariat du Centre la Cité avec les documents suivants:

  • La version originale de votre certificat de naissance (grand format seulement);
  • Votre dernier bulletin ou relevé de notes;
  • Une preuve de votre résidence: (carte d'assurance maladie, permis de conduire, etc.);
  • 60$ en argent comptant ou Interac.

Pour toutes questions, n’hésitez pas à communiquer avec nous à l’adresse courriel eco070@cscv.qc.ca ou au (819)281-2054, poste 6100.

Formulaire d'inscription

* = Champ obligatoire.


*Nom

*Prénom

*Genre

 Homme Femme

*Date de naissance (AAAA/MM/JJ)

*Nom du père

*Prénom du père

*Nom de la mère

*Prénom de la mère

*Langue maternelle
 Français Anglais Autre

*Langue d'enseigmenent
 Français Anglais Autre

*Adresse civique

*Ville

*Code postal

*Votre courriel

*Numéro de téléphone principal

Autre numéro de téléphone


Si vous avez des allergies, spécifiez la ou lesquelles.

Si vous prenez des médicament pouvant affecter votre rendement scolaire, spécifiez le ou lesquels.

*Avez-vous déjà été suivi en orthopédagogie?
 Oui Non

*Avez-vous déjà été suivi par un technicien en éducation spécialisé?
 Oui Non

*Êtes-vous ou avez-vous déjà été suivi par un intervenant d'une ressource externe?
 Oui Non

Si vous avez un ou des troubles d'apprentissage spécifiques, spécifiez le ou lesquels.
 Dyslexie Dysorthographie Dysphasie Dyscalculie Dyspraxie Autre

*Quel est votre dernier niveau complété en français?

*Quel est votre dernier niveau complété en mathématiques?

*Quel est votre dernier niveau complété en anglais?

*Quelle est la dernière école que vous avez fréquentée?

*But

Objectif professionnel

*Horaire
 Jour Soir

*Origine de la démarche d'inscription

Si vous avez été référé(e) par un agent du C.L.E. ou par le carrefour jeunesse-emploi, veuillez indiquer le nom de la personne responsable de votre dossier.

 *J'affirme avoir 16 ans ou plus au 30 juin 2016.