Inscription Pour compléter votre inscription, vous devez vous présenter au secrétariat du Centre la Cité avec les documents suivants: La version originale de votre certificat de naissance (grand format seulement); Votre dernier bulletin ou relevé de notes; Une preuve de votre résidence: (carte d'assurance maladie, permis de conduire, etc.); 60$ en argent comptant ou Interac. Pour toutes questions, n’hésitez pas à communiquer avec nous à l’adresse courriel eco070@cscv.qc.ca ou au (819)281-2054, poste 6100. Formulaire d'inscription * = Champ obligatoire. *Nom *Prénom *Genre HommeFemme *Date de naissance (AAAA/MM/JJ) *Nom du père *Prénom du père *Nom de la mère *Prénom de la mère *Langue maternelle FrançaisAnglaisAutre *Langue d'enseigmenent FrançaisAnglaisAutre *Adresse civique *Ville *Code postal *Votre courriel *Numéro de téléphone principal Autre numéro de téléphone Si vous avez des allergies, spécifiez la ou lesquelles. Si vous prenez des médicament pouvant affecter votre rendement scolaire, spécifiez le ou lesquels. *Avez-vous déjà été suivi en orthopédagogie? OuiNon *Avez-vous déjà été suivi par un technicien en éducation spécialisé? OuiNon *Êtes-vous ou avez-vous déjà été suivi par un intervenant d'une ressource externe? OuiNon Si vous avez un ou des troubles d'apprentissage spécifiques, spécifiez le ou lesquels. DyslexieDysorthographieDysphasieDyscalculieDyspraxieAutre *Quel est votre dernier niveau complété en français? ---ISPJ/FPT1re secondaire2e secondaire3e secondaire4e secondaire5e secondaireAutre *Quel est votre dernier niveau complété en mathématiques? ---ISPJ/FPT1re secondaire2e secondaire3e secondaire4e secondaire5e secondaireAutre *Quel est votre dernier niveau complété en anglais? ---ISPJ/FPT1re secondaire2e secondaire3e secondaire4e secondaire5e secondaireAutre *Quelle est la dernière école que vous avez fréquentée? ---École secondaire Hormisdas-Gamelin (vous ne devez pas fréquenter cet établissement en ce moment)École secondaire Louis-Joseph Papineau (vous ne devez pas fréquenter cet établissement en ce moment)École les Trois-Chemins (vous devrez obligatoirement avoir le bulletin des Trois-Chemins)Centre le VallonCentre la CitéAutre *But ---DEPDESCEGEPTENSTDGAutre Objectif professionnel *Horaire JourSoir *Origine de la démarche d'inscription ---Démarche personnelleCentre local d'emploiCarrefour jeunesse-emploiAutre Si vous avez été référé(e) par un agent du C.L.E. ou par le carrefour jeunesse-emploi, veuillez indiquer le nom de la personne responsable de votre dossier. *J'affirme avoir 16 ans ou plus au 30 juin 2016.